석면 비산정도 측정의뢰서
신청일자 : 년 월 일
신청인	의뢰기관				사업자등록번호
	대 표 자				주 소
	담 당 자				E-mail
	연 락 처
해 체 · 제 거 현 장	현장 소재지				현장명(공사명)
	총 작업기간				연면적 / 석면 자재 면적	/
	감리인 성명				감리인 연락처
측 정 일 자			구 분			채취지점 개수	비 고
년 월 일			□ 개별 사업장 □ 재개발·재건축·재정비촉진 사업장
분석 수수료 내역
수수료 납부처		계좌번호 : 317-1400-1400-11(한국환경공단 농협중앙회) ※의뢰자와 입금자가 상이할 경우 입금자명 명기요망(입금자 : )
분석 수수료		원 (부가세 포함 / 천원미만절사)
세금계산서		희망 발급일자 : 년 월 일 이메일 주소 :
특이사항
한국환경공단 귀하
상담 및 접수자 (공단에서 기입)				직급 : 성 명 : (인)

석면조사·분석 의뢰신청을 위한

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년      월      일            신 청 인 :             (서명)