■ [별지 제1호서식]
석면함유가능물질 조사ㆍ분석 의뢰서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 V표시를 합니다.
접수번호
신청인	상호:					사업자등록번호:
	성명(대표자):					전화번호:
	사업장 소재지:					E-mail:
조사분석 대상	석면함유가능물질의 종류 및 용도:
	[ ]수입품의 경우
	HSK No.:							관할세관:
	B/L No.	품목명		수량 (톤 또는 kg)				수출국/ 수출자	시료형태		보관방법
				톤					분말 [ ]		컨테이너 [ ]
	Lot No.			Kg							야적 [ ]
									원석 [ ]
				기타							보세창고 [ ]
	[ ] 국내 생산품의 경우
	광산명:						광산 소재지:
	월간 생산량(톤 또는 kg):
시료채취 방법	[ ]더미 시료채취 [ ]용기 시료채취([ ]전수조사, [ ]표본조사)
분석방법	[ ]편광현미경법 [ ]X선 회절분석기법 [ ]투과전자현미경법
위 내용에 따라 석면함유가능물질의 조사·분석을 의뢰합니다.
년 월 일
제출인 성명(대표자)					(서명 또는 인)
한국환경공단 석면환경센터장			귀하

석면조사·분석 의뢰신청을 위한

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년      월      일            신 청 인 :             (서명)